自2011年最严抗生素管理办法(俗称38号令)颁布以来，细菌耐药进入人们视野，并迅速成为热点。国家卫计委又颁布了2017年第一份抗菌药物政策文件，即《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》(以下简称《通知》)，值得我们认真重新审视相关刚需趋势的改变。
从样本市场数据(上海医药工业信息中心提供)来看，抗感染药物市场自2011年出现较大幅度下调，之后逐渐复苏，市场缓慢增长，并于2013年恢复到2010年的历史最高水平，此后每年继续增长，2016年创下251亿元的新高。2010年与2016年相比，抗感染市场仍是以头孢菌素为第一小类，但绝对值增加无几，份额下降显著。显示出抗感染市场是绝对刚需，且需求多元化呈现三大特点：并发症多(特别是菌群紊乱后真菌泛滥)、细菌耐药增多(碳青霉烯类、万古霉素与替加环素等高速增长)、新治疗手段多。而这三大多元化成为2011～2016年抗感染药增长的主要动力。
2005-2016年抗感染药物各小类销售额变化
抗感染药品规数普遍下降
作为抗感染市场份额最大的头孢菌素类，显示出另类风格。从销售构成来看，头孢菌素的品规数量近5年下降明显。
样本市场抗感染药2012-2016年活跃品规数变化情况
在抗感染药物中，除少数几个小类的品规数量(注册证数量)有所增长或基本持平，多数小类都有不同程度减少，多肽类、抗真菌类、抗肝炎病毒类、其他内酰胺类(主要是碳青霉烯类)品规数量基本持平。品规平均产出大幅度上升，但其中多数为外企产品。头孢菌素类剩者为王的趋势明显，虽然总体容量没有明显增长，但是由于品规数量下降明显，导致单品规产出有所增加。其他内酰胺抗生素(碳青霉烯类)由于抗菌谱接近，因此今后的走势会彼此影响。
严控碳青霉烯类使用
近年来由于临床治疗手段快速发展，抗生素药物广泛及不合理使用，带来的负面效应是医院感染率上升和耐药菌株增加，细菌耐药性不断增强，导致临床治疗失败，感染复发，增加死亡的危险性等。
《通知》旨在通过确保最佳利用抗生素来抵抗耐药性的发展，最核心的要点是强化对碳青霉烯类等特殊级抗菌药物的管理，具体说来有以下几点值得关注，包括：
1)抗菌药物供应目录要求“碳青霉烯类抗菌药物注射剂型严格控制在3个品规内”;
2)强调“强化对碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理”，尤其针对特殊使用级抗菌药物严格执行处方权限制及会诊制，紧急情况下使用处方不得超过1日用量;
3)强调门诊不得使用特殊使用级抗菌药物，住院患者特殊级抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%;
4)碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理：临床使用需要填报信息，并定期收集进行分析。
可以明显看到，对近年在临床中重度感染领域有着“最后一道防线”之称的碳青霉烯类等抗菌药物，国家将严格处方审批、适应症使用，此类药物传统的经验性抗菌治疗将受到限制，对碳青霉烯类后期市场走势将产生不小的影响。
此外，更严苛的是2017年版医保目录中增加的限制性条款，明确规定了碳青霉烯类基本都需要有药敏试验证据。由于药敏试验有一定成本与周期，将极大挑战现有临床用药常规。碳青霉烯类的增长恐将难以持续。
复方头孢制剂借势上量
那么，由于政策影响，碳青霉烯类所空出来的市场份额将由谁来填补承接呢?
毋庸置疑，碳青霉烯类药物面临市场困局，与碳青霉烯类同属β内酰胺类抗菌药物的复方头孢制剂在其竞品受制后或将最为受益。首先，在抗感染治疗方面，复方头孢菌素与碳青霉烯类药物均属于广谱抗菌药物，尤其是复方头孢制剂在加入β内酰胺酶抑制剂后对酶稳定性与碳青霉烯类相当，在针对当前常见多重耐药菌(MDR)的表现方面甚至优于后者，突出表现在耐药率方面相当甚至更优，尤其是针对当前院内感染日渐增多的定植菌鲍曼不动杆菌，三代头孢复方制剂耐药率为49%，明显低于碳青霉烯类。
而在头孢的整体市场中，复方类增长略快，市场份额扩大明显，复方三代头孢和第四代头孢累积增长幅度最大。从近5年来抗感染药物的活跃品规数来看，除却少数品类有品规数增长(如抗AIDS药、抗流感等)，其他品类持平或略有下滑(如头孢菌素、青霉素等)。
头孢菌素和青霉素等主流产品呈现出剩者为王的趋势，在品规数下降的同时，总市场份额缓慢上升。而在复方第三代头孢菌素类中，2016年品规数量较2012年下降30.5%，结合销售额的增长，剩者为王的趋势越来越明显。而头孢噻肟+舒巴坦1.5g在占全部样本市场90%左右的主流品种中，近年增长迅猛，2012～2016年的复合增长率高达168.20%，成为复方三代头孢中增速最快的品规，市场潜力巨大。
2016年复方三代头孢菌素品规市场占比排名
(作者单位：广州汉光医药)
